肩の疾患の続きになります。「腱板断裂」、「インピンジメント症候群」についても話してみましょう。まずは「インピンジメント症候群」から始めていきます。

① インピンジメント症候群

　腱板の一部である棘上筋が上腕骨と肩甲骨の肩峰との間で圧迫されておこす病態で
す。腱板とは肩甲骨から上腕骨へと関節の中を走っている筋で四つの筋から構成されて
いる筋群です。

　もともと肩関節の近くに上腕骨大結節という部位があり、外側へ突出しています。腕・肘を外へ出して肩を挙げていくことで、上腕骨の突出したこの部と肩甲骨の肩峰の間がより狭くなり、両者があたって擦れて、棘上筋が影響を受けやすいことがわかります。挙げていく途中でこの筋が擦れて引っかかることになり、その病態を「インピンジメント」と呼びます。投球や水泳・テニスなど腕を外に大きく挙げて使うスポーツでおこしやすく、炎症や出血もおこし、「インピンジメント」症状を招きやすくなります。

　したがって、インピンジメント対策にはまず予防的な立場からも肩関節の外からの動きを少なく使うことがポイントとなります。もちろん投球障害ではインピンジメントの他、障害を生ずる部位によってさまざまな病態もあります。どれも予防の原則は、腱板の仕事を主たる動作筋として積極的に使うのではなくインナーマッスルとして肩甲骨と上腕骨を軋むような大きく動きを強いらないように心がけ、肩甲骨主体でおこなうことが重要となります。（肩のリハビリのところでも補足します）

② 腱板断裂について

　この病態は棘上筋損傷です。この筋は腕・肘を外から挙げる、特に初動動作で使われることになっています。インピンジメント症候群と同様ですが、さらに損傷範囲や程度が広がり、棘上筋だけではなく腱板全体に損傷・断裂が及ぶこともあります。損傷の程度によっては肩の痛みや可動制限を強く生じ、痛みがなくても腕が全く挙げられなくなることもあります。ただ、中高年者ではＭＲＩで明確な損傷があっても挙上に困らないケースもあります。

原因としては、やはり腕・肘を身体の幅から外へ出し、挙げるそして回すような動作の繰り返し、積み重ねが原因とみてよいでしょう。もともとこの筋は腱板全体でも上腕二頭筋（ちからこぶ）などの筋に比べて、長さも短く、さほど厚みもありませんので、力強さを求めて大きく振り回すような作業では、この筋を中心に動かして使うべきではなかったのです。障害予防にはこれまでと同様、肩甲骨と上腕骨を固めて使う、つまり安定性を高める作用、言い換えればインナーマッスルとしての働きを主体として肩甲骨ごと使え、ということにもなります。

　ここでは、腕の土台である肩関節における四十肩・五十肩（正式には肩関節周囲炎）から始めていきましょう。

　四十、五十といった年齢が病名についているのは、加齢によってこの年代以降に容易に肩痛を生じてしまうためです。その年代でおこしやすい理由ですが、年齢とともに肩にある変化が生じていくことが挙げられます。まずはその点から説明していきましょう。

① 四十肩・五十肩を生じる理由

　腕の上腕骨は、肩関節（正式には肩甲上腕関節、ここでは関節Ａとします）で、肩甲骨と連結し、肩甲骨はさらに鎖骨とつながっています。
実は成長そして加齢と共に肩甲骨の動きは明確に落ちていきます。肩甲骨は鎖骨と骨同士で関節をつくっていますが、それ以外は胸郭と筋肉だけで連結している構造です（肩甲胸郭関節、ここでは、関節Ｂとします）。

　肩甲骨は幼い子供時代では非常に大きな可動域を有しています。しかし成長と共に次第に鎖骨・肩甲骨の動きは落ちていきます。幼いほどにもともと関節Ｂである肩甲骨は大きく動かせていたのですが、成人以降四十、五十の年齢となるにしたがい、見かけ上手や腕が同じ動きであっても、この関節Ｂの動きが低下していくことで、関節Ａの負担が逆に大きくなります。もともと関節Ａ自体も十分に余裕があったのですが、年齢とともに次第に低下していき、結果この年齢あたりで関節Ａが悲鳴をあげることになります。
　
　そして四十肩・五十肩の症状ですが、最初は腕を前方から上、いわゆる「前になれ」の位置から上方向よりも、どちらかというと後ろに回せない、あるいは肘を外へ出して回せないとなり、服の着脱困難といった症状が先にでてきます。症状が増悪し、夜間痛も出現してしまうと安眠までも妨げられており、多くは前方挙上までも困難となって、肘を目の高さ以下しか挙げられませんので、洗髪そして洗顔までも困難となっていきます。

② 肩には「つくりからみて優しいより安全な使い方」がある

　私が思うに、ヒトの腕・肩は、より安全で傷めにくい使い方、逆により傷めやすい使い方があると考えています。私は外来診療で肩痛を訴える方に、ほぼ全員に話しています。

　まず、質問としています。肩痛をよく訴えるスポーツといえば、何を思い浮かびますか？というものです。男性であれば、かなりの方が野球の投球動作を挙げていただけると思います。次は、逆に肩痛をおこしにくいスポーツは？　と訊いています。

　経験上からも間違いはないはずなのですが、起こしにくい一番のスポーツは剣道であると私は考えています。４０年以上、整形外科診療をおこなっていますが、学生の剣道部員や成人以降でも剣道されている方が、単に肩痛で来院された経験はありません。（剣道経験者の方のご意見もお願いしたいと思います）

　投球動作と剣道での肩の使い方の違いをみていきましょう。両者の決定的な違いは何でしょうか。投球であれば、腕を挙げ、一旦後方に引き、肘を横へ出してから、前方へ腕を振って投げています。剣道であれば、身体の幅から肘を外へ出すことなく、脇を締め上から下へと振っています。チャンバラでは横へ肘を外にして振ることもあるかもしれませんが、剣道の素振りを見る限り、彼らは肘を外へ出すことなく、ひたすら縦、上下に繰り返し振っているはずで、いわゆる腕・肩を縦方向に主体に使っています。

　ヒトでは確かにたとえば旗を振り回すように、どの方向にも自由自在に使えるのですが、実は肩の立場からは、私が考えるに、力強さ発揮する際には原則、「肘を外へ出すな、上下に限って使え」というものが障害予防に通じるというものです。

③ スポーツ現場、日常での腕の使い方

　スポーツでも、肘を外に出すな、脇を締めろ、とよくいわれます。代表的なものはお相撲さんですね。彼らは常に脇を締め、腕を繰り返し前へ突き出している稽古風景がよく見られますし、腕に力強さを発揮させたい場合には必須の事項です。いわゆる｢脇が甘い｣という慣用句そのままといってよいでしょう。バッティングやテニス・ゴルフでも手打ちはだめ、身体で打てという指導も同じです。

　男子であれば、鉄棒の懸垂も数回はできた方も多いと思いますが、たとえば体操競技の吊り輪での腕を広げた十字懸垂は体操部以外の者にはできません。腕立て伏せも腕を広げすぎるとできません。学生時代の長い廊下の拭き掃除や昔のおばあさんも洗濯板を縦にゴシゴシ使っていました。腕というものは脇を締めて前方で縦に使うことが、力強さを楽に発揮できるものだったのです。

　またバレーボールのスパイクでは打点の高さを求めて上から下へと使いますので、野球の投手と異なり、連日の試合も可能となっています。ただ診療の現場ではフローターサーブで肩痛を訴える女生徒も多く見受けられます。その理由も腕を正面で腕・手を十分に挙げてその後に腕を引いてから打つべきものを、先に腕・肘を挙げず、まず横下、さらに大きく後ろに引いて、その後に腕を挙げながら打つことで生じるものとみています。

　逆に横に使う代表は、机・窓や洗車などの拭き掃除でしょう。おそらく腕を挙げて横に使うとすぐ肩がだるくなる方が年齢とともに増えているはずです。私もパーキング後の機械清算時、チケットを入れる、お札や小銭を入れたり、お釣りをつかんだり、繰り返し腕を外へ出すだけでも肩周りがすぐにだるく重くなります。私はシートベルトを外して、ドアを開け、さらに車から乗り出して身体の正面で腕を出すようにおこなっています。皆さんはいかがでしょうか？

④ 進化の立場から

　非常に大きな目線になっていまいますが、哺乳類としての肩・腕をみていきましょう。サルから直立二本足歩行へと進化したヒトとは別なる進化をたどった四足動物からみていきます。

　イヌ、ネコだけではなく、ライオン、チーター、キリンもゾウなど四足動物では前脚を前から後へ縦に使って走っています。まず横に使うことはありません。サルのぶら下がり運動も、片腕でぶら下がりながら、もう片方の腕を後から下へ降ろし、そして前と振りあげています。ほとんど横には使ってはいなかったのです。

　ですから、四足動物やサルと同様、ヒトであっても腕・肩を上下・縦、つまり身体の幅から腕・肘を外へ出さない使い方が哺乳動物に共通していることになります。確かにヒトでは腕や肩を自由自在に振り回せます。しかしそれは直立二本足となって腕が身体を支える必要がなくなり、器用に進化させた手をどの方向にでも使えるよう、肩甲骨を含めて可動範囲が広がるように進化したためです。決して力強さまでも横でさせるためのものではなかったとみてよいでしょう。

　したがってスポーツ動作ではもちろん、日常生活でもできるだけ脇を締めて使え、腕を横に使うな、が原則となります。もし横に用事をする場合は、身体ごと横を向けて、常に身体の正面でおこなうことを心がけろ、という指導になります。

　ここまでに五十肩や腱板損傷をテーマに、肩のつくりからみて、スポーツそして日常生活でも、肩の各種障害の予防には、腕・肘を外に出さず脇を締めつつ使うことが安全であることを説明してきました。ここでは肩のリハビリ治療について追加したいと思います。

① 肩リハビリの基本は前方向から

　肩関節周囲炎、腱板損傷、インピンジメント症候群などのリハビリについて私が診療の現場でおこなっている説明を紹介します。（もし、腱板損傷で、痛みがないにも関わらず、全く挙上できない場合は、挙上目的には腱縫合術が勧められます。ここでは動作時痛があるものを念頭において述べていきます）

　リハビリでもこれまでと全く同じ原則です。結帯動作や外転動作の痛み、つまり外から動作困難が明確にあれば、こういった外へ出したり、回すような動きは、後回しにしろ、ということです。おそらく一般のリハビリの現場では、痛がっている動作・方向を主体に改善させようとしているものと見受けられます。しかし、それは逆効果で、まずは前方からおこなうべきと私は考えています。

　基本はラジオ体操の最初の動きと同じ、腕・肘をまずは前方向から「前になれ」の位置、さらに肘を伸ばしたまま耳の近く、できれば耳の真上方向にまで肘を挙げていく、つまり「肩を前からしっかり挙げる」、これが私の考える肩リハビリの第１ゲートです。

　五十肩のところで、哺乳動物における進化の立場から、肩・腕は前方から使うことが大原則と説明しました。身体の幅から腕・肘をはみ出して使うのではなく、前方から脇を締めて使う方がより安全で効果的というものです。

　肩のＸ線検査でも裏づけ説明ができます。上腕骨ですが、外側に大結節という骨の出っ張りがあり、インピンジメントのところでもお話しましたが、外から挙げていくと、上方の肩甲骨の肩峰という部分と接触し、擦れやすく、障害を起こしやすくなるのがわかります。対して前方から挙げていけば、大結節が肩峰にあたりずらく、しかも手のひらを途中から上に向けて挙げていけば、大結節が後方へまわり肩峰から離れていきます。
したがって挙げにくい場合、手のひらを途中から上に向けた方が挙げやすい症例が数多く経験します。もちろん例外もありますが・・。

　
私は入浴時、湯舟につかりながら自力で挙げるのでなく、反対側の手を肘の後にあて、反対側の腕・手の力だけで、他力での挙上訓練から開始するように指導しています。痛みが出ない程度、出たとしても軽度で、その後に痛みが残らない程度から始めさせます。前方からしっかり挙げられるようになった後に、その後に外からの動きを開始することになります。

　外から下ろしていく動きですが、ラジオ体操では真横に90度以上開いて下ろしますが、痛みが強い場合、まずは前方30度程度にとどめておき、痛みにあわせて、徐々に広げていくのがよいでしょう。

　夜間痛が強く安眠が妨げられ、服の着脱にも強い痛みが伴う場合、またリハビリに強く抵抗する場合は、私は抗炎症効果の強いステロイド剤を局所麻酔剤とともに疼痛部に注入し、強い痛みを軽減してからリハビリをおこなうこととし、ある程度挙上しやすくなってからヒアルロン酸に切り替えることにしています。

　理学療法士によるリハビリでは、あらかじめ局所麻酔剤を関節内に注入して関節内の麻酔下状態でおこなう方法もよくおこなわれています。

② インナー、アウターマッスルについて

　ここまで三角筋については、全く話していませんでした。肩の挙上には、いわゆるアウターマッスルである三角筋も関わっています。棘上筋、腱板は体表面からは触診しづらいインナーマッスルです。教科書的には肩を大きく力強く使う場合はアウターマッスル中心、肩では挙上の初期動作でインナーマッスルが重要とされています。いずれにせよ、脇を締めて前方から挙上するほどに棘上筋の負担が少なくすむことには変わりはありません。

③ 肩甲骨の可動域

　肩甲骨については、リハビリ現場の理学療法士の先生方はみなさんその重要性を
熟知しているはずです。しかし対照的に、整形外科の治療の現場では、手術的治療を肩甲骨におこなうことは一部を除いてまれであり、肩甲骨の動きも、外から挙げていく以外は、さほどこだわる必要がありませんでした。

　今でこそ、肩甲胸郭関節機能として、この部位の機能の重要性を示唆されることが多くなりましたが、それは２１世紀にはいってしばらくしてからのことです。一般の皆さん方にとっては、広島カープから大リーグへ移籍した前田健太投手のいわゆるマエケン体操が、わかりやすい例だと思います。この体操は、腕のもっとも土台である肩甲骨の動きを意識した体操であることは了解していただけるでしょう。

　リハビリの立場からは、やはりこの肩甲骨の動きを改善させることが重要となります。肩リハビリの基本的な方向性をまとめておきましょう。

ⅰ）まずは肩（上腕の動き）そして肘関節の可動性を確認、改善をめざす
ⅱ）肩甲骨の可動域改善をめざす
ⅲ）疼痛および画像所見の改善を待って、インナーマッスルを中心に筋トレ指導。
ⅳ）生活習慣やフォームの修正・・・使い方の原則を守る

　肩甲骨には非常に大きな動きがあり、それは若い学生たち、特に幼い子供たちの背中を確認すれば誰もが容易に大きな動きが確認できます。
しかも肩甲骨は腕・上肢の土台として、かつ体幹として非常に重要な構成体なのですが、これまで特に臨床の現場ではさほど重要とはされてはおらず、この動きはさほど重要ではないものと見つめられてきたのが実情です。

　実は力強さが求められるスポーツ動作では身体のつくりからみて、いわゆる体幹の重要な構成体であるこの肩甲骨をいかに使いこなせるのか、という点がきわめて重要なのですが、整形外科学では肩甲骨を含めて理想的で正しいであろう身体の使い方について、一切立ち入ることはありませんでした。

　なぜ、身体のつくり、特に骨・関節・筋など運動器をもっともよく知るはずの整形外科において、肩甲骨も含めた身体のよき使い方なるものが重要視されてこなかったのか、それにはいくつかの止むを得ない理由があります。ここでは、私なりに皆さんにこの部位を理解していただけるよう紹介していきます。

　読者の皆さんにとって少しは難しくなりますが、スポーツ関係者、特に上手さ・強さの謎解きを真に求める方々には、知っていた方がよい知識だと思います。まずは基本的な話から始めてみましょう。

①肩は単純な一つの関節ではない

　ヒトの腕の土台である肩という関節は単に一つの関節ではなく、三次元の動きが可能な二つの関節で構成されているとみてよいでしょう。一つ目は、腕の骨が肩甲骨の受け皿にはまり込み、身体の中でもっとも大きな動きを持つ「肩甲上腕（けんこう・じょうわん）関節」です。この関節は腕をどの方向にも自由自在に動かせる非常に器用で便利な関節となっています。誰もが肩といえばこの関節を思い浮かべますし、格闘技等で肩を脱臼するのもほとんどこの関節です。ここでは関節Aとします。

　二つ目の関節とは体幹や五十肩のところでも紹介してきた「肩甲骨の動き」そのものです。この部の動きに関わる筋ですが、頭部や首、胸・背中の肋（あばら）や背骨さらに骨盤といった広範囲から起始し、肩甲骨・腕まで走行する厚みも幅もある複数の大きな筋群が働いています。お相撲さんならすごく筋肉が盛り上がっている部位も含めて正式には「肩甲胸郭（けんこう・きょうかく）関節」といいます。ここは筋肉だけで連結している特殊な関節で、単に骨同士が向かい合った関節ではありません。ここでは便宜上、関節Bとしておきましょう。

　ヒトの肩は常にこれら関節AとBの両者が合わさって動かされていますが、実は幼い子供ほど肩甲骨（関節B）の動きは非常に大きく、常に肩甲骨ごと大きく動かして腕を使っています。小さなお子さんがいれば、お風呂でも一緒に入ってよく観察してください。出産された女性ならご存じでしょうが、出産時には肩甲骨ごと肩は頭より小さく、たとえば鳥の羽根のように折りたたまれた状態で生まれてきます。
そして出産直後では、腕は肩甲骨ごと関節B主体で使われているのですが、成長とともに、肩甲骨の可動域が低下し、少しずつ節Aの動きの割合が大きくなっていくとみてよいでしょう。私自身が腕を広げる際に計測データでは幼稚園児でおおよそA：B　＝１：１程度、それ以降次第に関節A主体で使われるようになり、30代成人ではほぼ２：１程度とみてよいでしょう。（もちろん個人差もあります。）

②肩甲骨の動きは誰にも正確には認識できない

　さらに肩甲骨の動きである関節Ｂには、他の部位にはみられない、やっかいな事情があります。それはいくら肩甲骨が大きく動かされていても、本人はその動きを明確には自覚できないというものです。

　いったい、どういうことなのか？　簡単に説明しましょう。たとえば目をつぶっても膝や肘ならどの程度曲がっているとか動いているとか、手指ならどの指がどれぐらい曲がって握っているのか、が認識できます。

　一般の関節ではそれぞれが全体を関節包という袋状の包みによって覆われており、実はその包みに関節の動きを認知する神経（関節位置覚）が多く集中して存在しているからです。もちろん関節Ａには他の関節同様、動きの存在を認識する神経はしっかりと存在しています。

　しかし、肩甲骨はほぼ筋肉だけで体幹と連結しており、他の関節と異なり、関節Bには関節包そのものが存在していません。肩甲骨自体を動かす筋肉への運動神経、そして筋肉の痛みを感じる神経は確かに存在してはいますが、動きを認識する関節位置覚に関する神経は十分には存在してはいないのです。したがってたとえば肩甲骨が背骨から何センチ離れているとか、どれぐらい動いたとか、また何度傾けたなど、本人が正確に自覚できることはありません。

　また背中にあって周囲が厚みのある大きな筋肉で覆われており、肩甲骨の動きが本人自身には見えないこと、そして日常は衣服に隠れてしまうこともあって、肩甲骨の動きそのものを日頃の生活で意識することはほとんどありません。腕を大きく振り回しているようなスポーツ動作であっても、より自覚しやすく、見た目わかりやすい関節A他の部位にこだわらざるを得ず、誰もが肩甲骨に関する情報を全く把握できないというのが現実でしょう。

　さらに、動きを解析するにしても、関節A・Bが隣接して、両者ともに三次元の複雑な動きをとっており、呼吸による胸郭の動きもあり、肩甲骨が胸郭の周りを滑るように移動しており、正確な運動軸を設定することができません。こういった多くの事情もあって、現在の科学レベルではまだ肩甲骨を正確に解析できませんので、整形外科学という学問的・客観的な立場からは、いっそのこと肩の動きはすべて関節A単独の動きとみなし、関節Bを無視して解析してしまおう、ということになってしまったというわけです。

③加齢により、肩甲骨の可動域は低下していく

　繰り返しますが、もともと幼い子供たちは肩甲骨の可動域は非常に大きいのです。どの子供でも生まれる時は肩甲骨が鳥の羽根のように折りたたまれ、肩回りが頭の大きさよりも小さくなって生まれてきます。もちろん幼い子供たちがどんなに肩甲骨を大きく動かして使っていても、彼らにその自覚は全くありません。

　いわゆる四十肩・五十肩の発症理由も、この関節AとBの割合が徐々に崩れていくことで、こういった病態を招いてしまうと考えられます。

　子供時代は幼い程、手や腕の大きな動きが肩甲骨ごと使われているのですが、その後は成長とともに、肩甲骨は動きの大きさだけではなく、次第にスムーズさも徐々に低下し、動かしにくくなっていきます。ですから、手に同じ動きをさせても、誰でも年齢とともに肩甲骨の動きが制限され、もう一方の関節Aの負担が大きくなっていくことになります。

　関節A自体も、もともと十分な余裕はあったのですが、こちらも加齢とともに低下していき、かつ関節Ｂの減った分まで負担が増えてしまうことで、どこかで悲鳴をあげてしまうことになります。私はこれがもっとも単純な四十肩・五十肩の発症理由と考えています。

　いわゆる肩こりも加齢とともに肩甲骨の動きが低下してくことが背景にあり、できるだけ動きが保たれていることが好ましく、それがそのまま肩こり予防にも通じているとみてよいでしょう。巷に紹介されている肩こり体操なるものも、肩甲骨の動きの改善に努めるような、肩甲骨周辺筋群のストレッチとなっているはずです。

　ただ、肩甲骨の可動域自体は、中高年からではなく、実はもっと幼い少年少女の時点から、すでに少しずつ低下が進行しており、われわれ中高年では、すでにかなり制限されてしまっているのです。中高年以降は可動域の低下は明らかですし、私も日々可動域の維持には努めていますが、60代後半となり、可動域の低下に加え、筋自体の伸び縮みのスムーズさ、滑らかさの低下といった経年劣化を明確に自覚せざるを得ない毎日です。

　最近では、「肩甲骨はがし」といった肩甲骨の動きを積極的に改善させようとする指導もよく見かけます。肩甲骨は鎖骨を介して体幹に連結していますので、鎖骨はもちろん、胸郭の動きにも関係しており、極端に乱暴で強引な手技では、周辺の筋・関節・そして神経組織への悪影響を及ぼす可能性が高くなります。私の立場からは、丁寧な柔軟性の維持・向上を日々欠かさず地道に努め続けることをお勧めします。

④進化から見た肩甲骨周辺筋の機能の大きさ

　話が大きくなってしまいますが、哺乳動物の進化という立場から肩甲骨を補足しておきましょう。

　ヒトはネズミやモグラなどの原始哺乳動物から、その後の樹上生活でのサル類を経て進化してきたと考えられます。一方、地上を走り回るという別の進化の道をたどった四足哺乳動物では、身体の重さを支持する役割は、身体の前後の中心近くに位置する前脚が主に担い、対してもっとも後に位置する後脚は蹴りだして身体を移動・駆動させる役割となっています。

　原始哺乳動物では、肩は肩甲骨・上腕骨そして鎖骨から構成されています。しかしあまり知られていないと思いますが、四つ足哺乳動物では、鎖骨はありません。身体の重さを支えて地上を走り回るという四つ足の立場からは、鎖骨は不要となって消失し、前脚では肩甲骨ごと筋肉だけで身体の重さを支えていることになります。対して樹上生活をおこなってきたサル類そしてヒトにおいて鎖骨は消失しませんでした。

　ヒトの鎖骨は身体から浮き上がっているのが明確に観察できます。S状に蛇行した形状をしており、腕や脚の骨に比較して、幅も細く厚みも薄く、強度的にもさほど頑丈ではないことがうかがえます。実際、鎖骨と肩甲骨のつなぎ目である関節が脱臼（肩鎖関節脱臼）することも多いのですが、たとえ脱臼が整復されず、そのまま放置された状況であっても、日常生活程度ではせいぜい鈍痛程度で特にさほど困らないことが多いのも治療現場ではよく見受けられます。

　こういった傾向が明確にありますので、鎖骨本来の役割とは、身体の重さを中心的に支えるような力強さを担った仕事ではなく、腕や手を正確で安定した軌道や距離感で使うため、腕の土台である肩甲骨のコンパス程度の役割であったと私はみています。

　ヒトでは直立二本足歩行が可能となり、身体の重さを支える担当は下肢となり、上肢・腕はその役割から解放されました。そして繊細で器用な作業が可能となった手指を前方だけではなく、側方そして後方でも作業させるため、腕の土台である肩甲骨を胸郭の後方へと回らせ、手指の使える範囲を身体の前方から側方、そして後方へ広げていったものと考えられますが、手指はあくまで小手先であり、器用さはあっても、力強さは期待できない部位です。

　対して、肩甲骨周辺は自身の荷重支持から解放されたとはいえ、サル類のぶら下がり移動と同様、ヒトでは腕立て伏せはもちろん、ボルダリングや懸垂といった動作も可能で、肩甲骨および周辺筋の持つ機能の大きさが推し量れます。腕を使うスポーツ動作ではこの部位を最大に生かすことが身体のつくりからみて理にかなった使い方とみてよいでしょう。幼い子供たちで観察しやすいのですが、年齢に関わらず、ヒトでも肩甲骨ごと腕を使うことが哺乳動物共通の使い方の大原則であったと私は考えています。

⑤整形外科の立ち位置

　整形外科の治療の現場からも、この部位にこだわってみていきましょう。
ヒトの関節Bを見つめ直してみます。この部位は筋肉だけで構成されており、通常の関節と異なり、関節の構成体としての関節軟骨は存在しません。さらに靭帯もなく、関節部分を取り囲む関節包もなければ、もちろん関節液も分泌されません。あるのは唯一筋肉だけ、という極めて特殊な関節です。

　したがって、整形外科医が治療の対象とする、関節内の骨折・脱臼・関節炎、その他種々の対象疾患は一切ありません。あるのは筋肉・神経痛に関するものだけで、多くはほぼ「肩こり」程度ということになります。もちろんさまざまな疾患に関わるものもありますが、多くは外科的治療の対象にはなりません。

　外傷では肋骨や肩甲骨の骨折もありますが、肩甲骨骨折の場合、最初は痛くて腕を動かせないのですが、その後の1週間足らずのわずかな期間で、関節A単独での腕の動きが徐々に可能となり、ほぼ2～3週間程度で日常生活レベルには困らない程度に改善してくれることが多いのです。肋骨骨折もほぼ同じです。

　もともとヒトの腕も、四つ足やサル類と同様に、腕立て伏せや懸垂など自身の重さを支えることが可能です。痛みが改善するにしたがい、この部位の筋力が多少低下してしまっても、腕の重さを動かす程度にはすぐに回復してくれます。結果として、外科治療を要することはまずありませんので、整形外科医の立場では関節Bを重要視することはなかったというわけです。

　私もそうだったのですが、整形外科医への道を志したからには、手術のできる腕のたつ整形外科医を目指し、できるだけ早く、数多くの各種手術症例を経験し、日々腕を磨き、外科医として確かなスキルを身につけることが最優先の課題でした。経験を積み重ね、熟練すればするほどに、現状に満足せず、難治症例の対処法やさらなる良い治療成績が期待できる術式を追求し、現状にとどまることなくレベル向上を目指すことになります。

⑥車にたとえてみよう

　こういった整形外科医のスタンスは車にたとえるとよくわかります。どんなにペチャンコになって走れなくなっても、できるだけ元通りに修復して走らせることができるかどうか？　より難しければ難しいほど、何とか走れるようにあらゆる知恵を絞りだし、工夫を凝らし積み重ね、何としてでも元通りの機能回復に努め続ける。いくら難しくても腕を振るって何とか回復させられるかどうかにこだわり続ける。これが整形外科医本来の腕の見せどころであり、誰もが目指す立ち位置であるとみてよいでしょう。

　車メーカーなら、安全性、耐久性、燃費のよさ、乗り心地、デザイン性、馬力やスピードなど、さまざまな目的に合わせ、理想的な車づくりを目指しています。われわれ一般ユーザーであれば車の機能・性能を選び、それらをできるだけ引き出しつつ、正確で安全、燃費も考えた丁寧な運転が勧められます。

　レースとなればメカニックなら、あらゆる装備や備品に工夫を凝らすでしょうし、レーサーであればスピードに加え、高度で華麗な運転テクニックを求めて、レベル向上に励むことになります。それぞれが目的にあわせ、できるだけ目的にあった車を選び、理想的な走り方を追求しているのではありませんか。

　ヒトの身体も、車と全く同様に、必要な目的に合わせ身体のつくりからみて、持てる機能をできるだけ引き出して理想的な使い方を追究する、といった立場もあってよいはずです。皆さんも日々、筋トレや柔軟性を高め、レベル向上に努めておられるでしょう。

　ただ、治療の必要性があってこその医学です。障害予防やリハビリも整形外科の守備範囲ですが、外科的治療に比重を置き続けるスタンスは変わらず、治療・予防の枠を超え、それ以上に身体を見つめることはありません。いくら身体のつくりを熟知してはいても、スポーツ現場に立ち入り、パフォーマンス向上にこだわってスポーツにおける上手さ・強さの謎解きを試みることはなかったのです。

⑦まとめ

　こういった立場から、「肩甲骨および周辺筋」は、ここまでに挙げてきたいくつかの理由によって、整形外科では20世紀まで、肩甲骨は動かない・動かなくてよい、最終的にはいっそのこと無視してよい、せいぜい体幹の一部という程度の扱いになってしまっていたとみてよいでしょう。

　ただし、21世紀以降の現在では徐々に、肩甲骨の存在や機能も重要視されるようになり、特に投球障害では肩甲骨を含めた機能評価が現在ではしっかりおこなわれるようになりました。しかし、あくまで障害の評価そして治療目的にとどまっているのが現状です。

　私は、さらにもう一歩進めて、スポーツ現場における肩甲骨・腕の理想的な使い方ともに、上手さ・強さの謎解きについても追求してきたのですが、続きはまた「脱力が力強さを生む」というテーマのところ他でお話しします。各部に力強さを発揮させる方法ですが、それは筋力を如何に大きく発揮させるか、という点からのアプローチになります。要点を言えば、そんなに難しい理屈ではなく、ただ各関節の動かす順番がきわめて重要だというものです。

肩の障害予防の大原則として、腕・肘を外へ出さずに使うことを勧めてきました。相撲でもバッティングでもテニス・ゴルフでも脇を締めることがパフォーマンス向上に通じることは当然のことですし、私は同時に、障害予防にも通じているはずだとみています。ここでは投球障害の予防について話してみましょう。

投球動作では、全身各部が複雑に関わっており、一言で言えないのは了解していただけると思います。

誰もが、いろんな立場から投球動作について意見やこだわりがあるはずですが、ここではパフォーマンス向上ではなく、まずは投球障害予防の原則について、私なりに述べていくことにします。

１）投げる動作でも上から下への原則が成り立つ

実は投球動作でも可能な限り、肘を外へ出さないことが一つの原則です。しかし、上から下への動作の代表である剣道のように全く肘を外へ出さないというわけにはいきません。

ですから、テークバックで腕を後に引いていき、その後軸足を踏み出していくのですが、その際軸足が着地する瞬間までに腕・肘・手・ボール、つまり右腕全体を高く挙げておくことです。右肩の上でボールをくるりと回すかのような動きを勧める指導者もおられます。

右腕全体が早めに高く挙がることで、軸足の着地以降に身体とともに、右腕も右肩の直上に位置しつつ回旋し、その後は、加速しつつ目的の方向に、上から下へと振り下ろされていくことになります。まずは、ゆっくりとやってみれば、肘を外へ出さずにおこなうが可能だと理解できると思います。

もし、軸足が着地した時点で、手が髙く挙げきれていなければ、身体の回旋にともない、右腕全体が身体の後方へ残ってしまい加速時以降により、右肩・腕に大きく負荷がかかることになってしまうとみてよいでしょう。

上から下だけにこだわれば、代表的なものはマサカリ投法になるのでしょう。

　

２）ゼロ・ポジションの勧め

肘の高さがよく指摘されますが、その理由は１）で述べたように、軸足が着地した時点での右腕の位置が低いほどに、右腕・肘が右肩の上ではなく、肩から離れて後方に位置することになり、それはそのまま加速時に肩の負担となることが容易に理解できるはずです。

いわゆるゼロ・ポジションの説明ですが、これは腕を側方へ挙上した際、肩甲骨背側にある肩甲骨棘と腕のラインが一致することなのですが、この位置は肩甲骨から上腕骨に働く筋群である腱板が本来の肩を捻る回旋筋として働かずに、逆に肩の安定化に働くという位置になります。（これは図での説明が必要です）

このゼロ・ポジションで投げていれば、その分肩甲骨と上腕骨間が安定化し、肩障害を招きにくいことになりますので、肘の高さに対する注意が結構以前から啓蒙されていたという訳です。